肺部少见的恶性肿瘤的症状和诊断

肺部少见的恶性肿瘤的症状和诊断

在肺部少见的恶性肿瘤中，绝大多数为周围型，近一半患者无临床症状，其中淋巴瘤占41%，癌赘瘤占20%，粘液表皮癌占15%，赘瘤占18%，其余是恶性黑色素瘤。

肺淋巴瘤：分为霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤，分别占肺部肿瘤的0.5%或0.33%。原发肺淋巴瘤罕见，多为转移瘤，大多为原发纵隔的霍奇金淋巴瘤的转移瘤。肺原发淋巴瘤的预后好于继发。

1.肺继发淋巴瘤淋巴瘤累及肺占44%～70%，为前纵隔或气管旁到邻近的纵隔淋巴结，再到肺门淋巴结，最后到肺，肺受累可为直接扩散或分离的结节，只有当大块病变(指前纵隔或气管旁包块＞30%胸直径时)时才累及胸膜、心包或胸壁，以上主要是指霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤在尸检中约50%累及肺，最常见的是大细胞型。也可见于治疗后复发或继发于肺者。

可见以下表现①肺结节＜1cm；②＞1cm的肿块或肿块样融合体，伴或不伴空洞；③肺泡或间质渗出；④胸膜包块；⑤支气管周围或血管周围增厚，有或无肺不张；⑥胸腔积液；⑦肺门或纵隔淋巴结增生。超过68%的患者同时可见以上3个或更多CT异常征象，可用于鉴别其他疾病。

2.肺原发淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤：罕见的原发肺淋巴瘤可发生在肺内任何正常存在淋巴组织的部位，如支气管相关淋巴组织和黏膜相关淋巴组织，肺间质或肺内、胸膜下淋巴结。肺内及胸膜下淋巴结较常见，特别是＞25岁者。淋巴管造影证实18%的正常人有肺实质内的肺内淋巴结。

原发肺淋巴瘤主要源于B淋巴细胞，有人报道可源于中心细胞，其由滤泡旁B淋巴细胞转化而来，这些B淋巴细胞表达κ-或λ-免疫球蛋白轻链，提示为源于单一B细胞的克隆增生，要鉴别良性淋巴病变(包括淋巴细胞间质性肺炎、假性淋巴瘤)与肺原发淋巴细胞淋巴瘤很困难。

鉴别良、恶性淋巴样病变的3个指标：①未成熟淋巴细胞；②无胚发中心；③累及肺门淋巴结。但有人认为第3项不能用于诊断一定是良性病。总之，良性淋巴瘤的主要临床问题是鉴别各型及明确诊断。

淋巴细胞性间质性肺炎：Carrington及Lebowl966年首先报道，Liebow和Carrington在1973年进一步定义LIP为淋巴细胞浆细胞及组织细胞广泛肺间质渗出，部分病例可有胚发中心，称之为“广泛淋巴样组织增生”。有人认为LIP与免疫功能缺陷有关，如：异常丙种球蛋白血症，绝大多数患者为成年女性(50～70岁)，无特异性症状，典型胸部X线特征为弥漫双下肺叶状渗出，小的1cm，大的在约3cm的结节或斑片，此瘤可伴免疫疾病，如：Sjoogren综合征(占1/3)、结缔组织病、自身免疫病及免疫缺陷病(包括AIDS)。

假性淋巴瘤：Saltzstein在1963年在区分良、恶性淋巴细胞肺渗出时，定名了良性淋巴细胞增生性假瘤，后成为肺的结节性淋巴增生，也有人称为分化好的淋巴细胞淋巴瘤。该瘤为反应性淋巴增生，可见肺内1个或多个结节或局部渗出，无症状，见于30～80岁，平均51岁，症状为发热，切除包块可诊断和治疗，手术区复发率低，预后佳。

小淋巴细胞淋巴瘤：当非霍奇金病累及肺时，50%～60%的病人是小淋巴细胞和浆细胞样淋巴细胞的增生，病发年龄20～90岁，峰值为60岁，男女相等，1/3无症状，症状包括：咳嗽、憋气、胸痛、咯血等。手术切除或加化疗、放疗。预后佳，70%～83%可5年存活，存活中值4～9.75年。

大细胞组织细胞淋巴瘤：极少见，可合并AIDS，无AIDS者更多见于女性，非AIDS者在50～60岁，肺门淋巴结易受累，病变易发于上肺，也可全肺受累，可侵及胸壁或胸膜，空洞可见于混合型(即大、小细胞型)，尽可能手术切除，肺门淋巴结阳性时需放疗；播散时需化疗。大细胞型比小细胞型更具侵袭性，预后更差。在初次治疗几个月至几年间，53%可复发。

淋巴肉芽肿病：Liebow1972年首次报告，其非典型的淋巴细胞渗出累及肺和其他器官(皮肤及脑)的血管。中年成人多见，男性稍多。可出现咳嗽、憋气、胸痛、发热、疲乏及体重减轻。胸部X线：多发肺小结节，0.6～0.8cm，边界不清，位于下叶，环磷酰胺及泼尼松可能有益，2/3的中位存活期为14个月，38%的病人1年内死亡，平均存活23.8个月。此病可能为周围T细胞淋巴瘤，原发可在肺，预后差。

浆细胞病变：巨球蛋白血症、浆细胞瘤及多发性骨髓瘤在肺内罕见，Noach1956年首次报告巨球蛋白血症累及肺，全身症状可有淋巴结肿大、脾大、减重等。以上几种应尽量手术切除，但绝大多数只能化疗。多发骨髓瘤可作为单发或全身病的一部分累及肺。

原发肺霍奇金病：肺原发霍奇金不常见，平均年龄42.5岁(12～82岁)，峰值年龄为双峰型，首峰在21～30岁。二次高峰在60～80岁，男女比例为1∶4，最常见症状为咳嗽、减重、胸痛、憋气、咯血、乏力及红疹。胸部查体见肺实变征象，也可基本正常，其他体征有：胸廓反常呼吸运动、皮疹、水肿及淋巴结肿大。放射学：绝大多数为肺内结节影，有空洞、渗出、肺不张及胸腔积液。支气管镜检查多正常，几乎所有均需开胸活检确诊，组织学最多见结节性硬化或霍奇金的混合细胞型。

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